2025년 요양급여 적정성 평가 시행 계획

건강보험심사평가원에서 발표한 2025년 적정성평가 계획에 대해 국민 여러분께 쉽게 설명드리겠습니다. 적정성평가는 의료 서비스의 질을 높이고, 국민 건강을 증진하기 위해 실시되는 중요한 평가입니다. 이번 계획은 여러 분야에서의 평가를 포함하고 있으며, 주요 내용은 다음과 같습니다. 다만, 최근 불안정한 의료환경에서 대다수의 요양기관들의 기본적인 운영 조차 어려운 상황이므로 적정성평가를 제대로 준비하고 좋은 등급을 획득할 수 있을 지는 의문입니다. 관련 학회에서는 올해 진행될 적정성평가 시행 계획에 대해 유감을 표시하고 있으며, 거부 의사를 밝힐 수도 있을 것 같습니다.

 

 

 

1. 약제급여 적정성 평가

 

약제급여 적정성 평가는 의료기관에서 처방되는 약제의 적절한 사용을 평가하여 국민의 약물 안전과 건강을 보호하는 데 목적이 있습니다. 2025년 평가의 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 1월부터 12월까지의 심사 결정분

• 대상 기관: 전국의 모든 의료기관 및 보건기관 (전산매체 미청구기관, 폐업기관 등은 제외)

• 대상 자료: 외래에서 처방·투여된 원내·외 심사 결정 자료

 

이번 평가에서는 2024년과 동일한 세부 시행 계획 및 등급 기준이 적용됩니다. 

 

2. 결핵 적정성 평가

 

결핵 적정성 평가는 결핵 환자에 대한 의료 서비스의 질을 평가하여 효과적인 치료와 관리를 촉진합니다. 2025년 8차 평가의 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 1월부터 6월까지의 입원 및 외래 진료분

• 대상 기관: 해당 기간 동안 결핵 산정특례(V000)가 적용된 외래 또는 입원 청구가 발생한 요양기관 (상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 포함)

• 대상 환자: 2025년 1월부터 6월까지 질병관리청에 신고된 결핵 신환자 (건강보험, 의료급여, 보훈 대상자 포함)

 

자세한 내용은 건강보험심사평가원 공식 유튜브 계정에서 제공하는 온라인 설명회를 통해 확인하실 수 있습니다. 

 

3. 신생아중환자실 적정성 평가

 

신생아중환자실 적정성 평가는 중증 신생아에게 제공되는 의료 서비스의 질을 평가하여 안전하고 효과적인 진료 환경을 조성하는 데 목적이 있습니다. 2025년 4차 평가의 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 1월부터 12월까지

• 평가 항목: 진료 환경 개선, 의료 관련 감염 예방 등

 

이번 평가를 통해 신생아중환자실의 의료 서비스 질 향상을 지속적으로 추진할 예정입니다. 

 

4. 천식 적정성 평가

 

천식 적정성 평가는 천식 환자에 대한 의료 서비스의 질을 평가하여 효과적인 치료와 관리를 촉진합니다. 2025년 12차 평가의 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 1월부터 12월까지

• 대상 기관: 전국의 의료기관

• 평가 항목: 천식 환자의 치료 및 관리 지표

 

자세한 내용은 건강보험심사평가원 공지사항을 통해 확인하실 수 있습니다. 

 

5. 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가

 

수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가는 수술 시 예방적 항생제 사용의 적절성을 평가하여 감염 예방과 항생제 오남용 방지를 목표로 합니다. 2025년 2주기 3차 평가의 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 4월부터 6월까지 (3개월, 9월까지 심사 결정 완료분)

• 대상 기관: 상급종합병원, 종합병원, 병원 (10건 이상 청구한 수술 대상)

• 대상 수술: 개두술, 견부수술, 고관절치환술 등 18종류

 

세부 내용은 건강보험심사평가원 공지사항을 통해 확인하실 수 있습니다. 

 

6. 슬관절치환술 적정성 평가 (신규 평가 예정)

 

슬관절치환술 적정성 평가는 슬관절치환술의 적절성과 결과를 평가하여 수술의 질 향상과 환자 안전을 도모합니다. 2025년 신규 평가로 예정되어 있으며, 주요 내용은 다음과 같습니다:

• 대상 기간: 2025년 1월부터 12월까지

• 대상 기관: 슬관절치환술을 시행하는 의료기관

• 평가 항목: 수술 전후 관리, 합병증 발생률 등

 

자세한 내용은 건강보험심사평가원 공지사항을 통해 확인하실 수 있습니다. 

 

적정성평가의 중요성

 

적정성평가는 의료 서비스의 질을 지속적으로 향상시키고, 국민 건강을 보호하는 데 중요한 역할을 합니다. 이를 통해 의료기관은 스스로의 진료 수준을 점검하고 개선할 수 있으며, 국민들은 더욱 안전하고 효과적인 의료 서비스를 받을 수 있습니다.

 

국민 여러분의 참여와 관심

 

적정성평가의 성공적인 추진을 위해서는 국민 여러분의 관심과 참여가 필수적입니다. 평가 결과는 건강보험심사평가원 홈페이지와 공식 유튜브 채널 등을 통해 공개되며, 이를 통해 의료 서비스의 질에 대한 정보를 쉽게 접하실 수 있습니다. 또한, 의료 서비스를 이용하실 때 평가 결과를 참고하여 최선의 선택을 하실 수 있습니다.

 

우리는 앞으로도  지속적인 관심을 갖고,  의료기관 이용에 활용하면 좋을 것 같습니다.

 

 

 

2025년도 요양급여 적정성 평가 항목별 추진계획_기관안내용.pdf

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